Sciences du comportement | Texte intégral gratuit

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1. Introduction

Les professionnels de la santé sont en pleine période de réflexion post-pandémique, l’épuisement professionnel, le roulement du personnel et l’attrition nuisant à leur bien-être. [1]. Une détresse mentale et professionnelle préexistante chez les professionnels de la santé (par exemple, l’épuisement professionnel) était ressentie par 40 à 60 % des cliniciens avant la pandémie, et la littérature récente [2,3,4,5] Les témoignages de détresse ont empiré depuis. L’une des causes de cette détresse – avant, pendant et depuis la pandémie – est le préjudice moral, les conséquences psychologiques, comportementales, sociales et spirituelles de l’exposition à des événements qui transgressent des croyances profondément ancrées. [6,7,8,9]. Étudiée pour la première fois chez les militaires et les vétérans, la blessure morale est liée à la dépression, à l’anxiété, à la colère, à l’automutilation et aux problèmes sociaux liés à la culpabilité, à la honte, à la crise existentielle et à la perte de confiance qui surviennent lorsque les professionnels de la santé ne sont pas en mesure de fournir les soins dont ils savent que leurs patients ont besoin. [8,10,11].

Des études récentes indiquent que 17 à 60 % des professionnels de santé déclarent avoir été exposés à des événements potentiellement préjudiciables sur le plan moral (PMIE). [12,13]. Plus de la moitié des professionnels de la santé exposés aux PMIE développent des déficiences en aval sur le plan professionnel, mental et fonctionnel [14,15,16]. De nouvelles preuves montrent que l’exposition aux PMIE dans les environnements de travail est un facteur clé du turnover et de l’épuisement professionnel [17,18].

La prise en compte des blessures morales dans le cadre du soutien en santé mentale des professionnels de la santé est un axe d’intervention relativement nouveau [8]. Historiquement, les efforts visant à développer des interventions individuelles de soutien à la santé mentale et au bien-être des professionnels de la santé n’ont pas manqué. [19]. La plupart des interventions existantes en matière de santé mentale et de santé au travail pour les travailleurs de la santé sont limitées en termes de portée, d’acceptabilité, d’accessibilité et d’efficacité, ce qui limite leur capacité à avoir des impacts positifs pour les travailleurs de la santé. [5,19,20,21]Les interventions individuelles sont insuffisantes en raison du manque de cliniciens qualifiés en santé mentale [22] juxtaposé à un besoin élevé [23] et le scepticisme et la stigmatisation liés à la recherche d’un soutien en santé mentale [24]. De plus, les interventions individuelles ne parviennent pas à s’attaquer à de nombreuses causes systémiques de dysfonctionnement parmi les professionnels de santé et les systèmes de santé, telles que l’augmentation de la charge de travail, les fournitures inadéquates, les pénuries de personnel, les modifications des dossiers médicaux électroniques, les écarts de valeurs, le manque de soutien social, la trahison institutionnelle, la politisation de la science et la diffusion de fausses informations, par exemple, [16,25,26,27,28,29].

Malgré la multitude de défis organisationnels et structurels auxquels sont confrontés les professionnels de la santé, la plupart ne sont pas intéressés par les interventions actuelles axées sur le bien-être au travail. [1,30]Cette inadéquation peut être due à des différences de valeurs entre les professionnels de santé et les organisations qu’ils servent. [31]le manque de temps de travail pour participer aux interventions, ainsi que le sentiment des professionnels de la santé qu’ils doivent utiliser leur temps et leur argent personnels pour résoudre les problèmes découlant de l’exposition aux PMIE sur le lieu de travail et de la charge de travail excessive. La coordination relationnelle entre les professionnels de la santé est essentielle au fonctionnement des systèmes de santé, et nous avons besoin d’interventions organisationnelles (par exemple, proposées pendant les heures de travail, qui n’individualisent pas les problèmes structurels, améliorent la culture/charge de travail du lieu de travail) pour rétablir des liens sociaux sains et solidaires [9,32].

Dans la présente étude, nous présentons un projet pilote d’intervention conçu pour aider à remédier au préjudice moral par le biais de deux objectifs principaux. L’objectif 1 était de cibler le préjudice moral en tant que problème clé chez les professionnels de la santé et les systèmes de santé. L’objectif 2 était de cibler le préjudice moral avec une approche à l’échelle du système, pour aller au-delà des limites imposées par les interventions conceptualisées et délivrées dans un format individuel et individuel.

Ce projet pilote a été mené à l’aide d’un processus d’amélioration de la qualité fondé sur des preuves (EBQI), mené dans le cadre d’une unité de soins intensifs médicaux (USIM) dans un centre médical universitaire rural. Nous avons intentionnellement établi un partenariat avec une USIM pour deux raisons. Premièrement, les environnements de soins intensifs, par définition et par mission, fournissent des soins aux patients présentant une acuité et une complexité élevées pour la prise de décisions en matière de soins de santé, un environnement qui cultive naturellement un risque plus élevé d’exposition aux PMIE et de préjudice moral. Deuxièmement, dans le contexte spécifique du projet, l’USIM avec laquelle nous avons collaboré connaissait un taux de rotation plus élevé que la moyenne nationale, et nous avons établi un partenariat de manière pratique pour aider à relever ce défi. Enfin, notre application spécifique de la méthodologie EBQI nous a permis de nous concentrer sur deux livrables clés qui sont rapportés dans cette étude : (1) concevoir et mettre en œuvre cette intervention et (2) évaluer sa faisabilité, son acceptabilité et son efficacité préliminaire.

4. Discussion

Les infirmières de l’unité de soins intensifs multicentriques ont participé en grande partie à l’intervention RECONN, estimant que l’intervention était acceptable et faisable, et la plupart des participants ont donné une réponse neutre aux questions de confiance et de soutien. Les commentaires qualitatifs ont fait état d’expériences positives, avec des possibilités de changement dans la culture organisationnelle et au niveau de l’unité. Il convient de noter que l’organisation dans laquelle nous avons mis en œuvre RECONN a connu une restructuration à mi-chemin de la mise en œuvre de l’intervention, ce qui a entraîné le licenciement de plusieurs intervenants clés du processus (tant dans le domaine du bien-être des employés que dans celui des soins spirituels). Malgré un engagement et un processus de conception importants des infirmières, il y a eu une hésitation et une résistance initiales à la mise en œuvre de l’intervention au cours du premier mois du projet. Les interventions de bien-être organisationnel sont difficiles à mettre en œuvre, et le scepticisme des infirmières est probablement une composante normative de tout processus de changement dans tout système de santé.

Les professionnels de santé sont extrêmement résilients [4]Les défis sous-jacents auxquels sont confrontés les professionnels de santé et les systèmes de santé ne seront pas résolus en mettant uniquement en place des interventions axées sur la résilience individuelle. De telles interventions sont indésirables pour la majorité des professionnels de santé, qui sont sans doute déjà saturés de connaissances et de compétences en matière de santé nécessaires pour optimiser leur courage personnel et leur santé mentale. [1,30]. Dans leur grande majorité, les professionnels de santé sont favorables aux interventions qui peuvent améliorer les soins aux patients et bénéficieront probablement des efforts visant à aligner les valeurs à tous les échelons des organisations de soins de santé. [30,31]Notre projet de développement d’interventions basé sur l’EBQI a démontré qu’il est possible de développer une intervention mise en œuvre au niveau organisationnel, adaptée pour améliorer le bien-être des infirmières et avec le potentiel de combler les écarts de valeur au sein d’un hôpital.

Une conception d’intervention délibérée était nécessaire pour tenir compte des obstacles et des facilitateurs identifiés dans un contexte de soins intensifs pour patients hospitalisés. Dans l’ensemble, la plupart des infirmières impliquées dans ce projet ont déclaré que l’intervention RECONN était appropriée et réalisable. Les infirmières ont rapporté des résultats principalement neutres lorsqu’on les a interrogées sur leurs sentiments de confiance et de soutien liés à l’intervention. Ces sentiments neutres sont dus à la méfiance existante envers les dirigeants du système de santé qui n’est pas propre à une organisation de soins de santé en particulier, au scepticisme à l’égard de la longévité d’une nouvelle intervention de bien-être et/ou à l’ambivalence des infirmières.

Nous avons constaté des effets faibles à modérés de RECONN améliorant l’adaptation, les blessures morales, la solitude et le rétablissement émotionnel dans ce projet d’amélioration de la qualité. Une mise en œuvre organisationnelle de RECONN est en cours, ce qui permettra une évaluation plus rigoureuse de son efficacité. Les futures versions de RECONN devront peut-être intégrer des éléments de soutien par les pairs plus structurés entre les séances pour assurer un soutien de suivi et un dosage d’intervention appropriés.

Tout au long de la mise en œuvre de RECONN sur une période de six mois, des améliorations itératives ont été apportées pour améliorer l’engagement, l’efficacité et la durabilité. La première amélioration s’est produite après le premier mois, lorsque nous avons encouragé les membres du groupe à « allumer la caméra » en utilisant un script qui décrit RECONN et « allumer la caméra » comme un moyen de produire plus de sécurité, d’engagement, de soutien et de respect. La deuxième amélioration a adapté le script pour guider les expressions d’empathie et d’expérience partagée par opposition à la résolution de problèmes et à la prestation de conseils. La mise à jour a abordé l’observation d’une préférence pour la résolution de problèmes et la prestation de conseils par rapport à l’autoréflexion personnelle et au partage d’expériences difficiles. Cette mise à jour a été considérée comme particulièrement importante compte tenu de l’« insolvabilité » de nombreux événements difficiles liés au fait d’être infirmière en USIM (par exemple, blessure morale, charge de travail, etc.) et de la valeur de la réflexion sur l’expérience partagée, le développement de l’empathie et le soutien par les pairs entre infirmières.

Bien que notre processus de conception d’intervention ait des points forts notables, il présente plusieurs limites. Le projet a été mené dans un centre médical universitaire rural, ce qui limite la généralisabilité de l’intervention RECONN à d’autres contextes. La mise en œuvre de l’intervention au niveau d’une unité a nécessité un investissement important du personnel et de la direction (y compris la modification du calendrier et du format des réunions du personnel) ; les unités ou les systèmes de santé à la recherche de « solutions rapides » à la culture de l’unité et aux dilemmes moraux n’auront probablement pas l’état d’esprit ou la capacité de mettre en œuvre RECONN avec succès. Les futures évaluations de RECONN devraient inclure d’autres unités, systèmes de santé et disciplines de santé pour garantir la généralisabilité des résultats au-delà des soins infirmiers en USIM.

Il est également essentiel d’exprimer l’importance pour les responsables des soins de santé et les centres médicaux individuels de valoriser, de défendre et de soutenir des recherches et des interventions rigoureuses qui peuvent révéler et traiter les points sensibles, les blessures morales et les traumatismes chez les professionnels de santé d’aujourd’hui. Les progrès dans ce domaine nécessitent une volonté organisationnelle de faire preuve de vulnérabilité pour découvrir les expériences troublantes et inconfortables des professionnels de santé de première ligne. Un tel leadership et une telle adhésion organisationnelle étaient en place dans le contexte de l’étude actuelle au sein du centre médical universitaire où nous avons mis en œuvre RECONN, aux niveaux de l’unité et de l’organisation. Sans ces soutiens, la recherche et les interventions dans les systèmes de santé sont au mieux difficiles à réaliser et peut-être au pire impossibles.

Les discussions sur les différentes constructions de la détresse des professionnels de la santé sont toujours en cours dans le domaine. Nous avons choisi de travailler avec la blessure morale comme construction pour les raisons décrites dans l’introduction. La détresse morale est une construction similaire (mais différente) qui a été utilisée historiquement dans le domaine de la santé [49,50]Enfin, les interventions en matière de préjudice moral organisationnel restent pertinentes, mais des changements structurels plus vastes visant à améliorer la dotation en personnel du système de santé, à réduire la charge administrative, à accroître l’autonomie et à combler les écarts de valeur entre les cadres supérieurs et le personnel de soins directs apporteraient probablement de plus grandes améliorations au bien-être des professionnels de la santé. [30,31].

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